2025年11月21日，北京大学公共卫生学院院长助理、卫生政策与管理系主任简伟研研究员应邀做客武汉大学长江论坛第二百二十八讲，在政治与公共管理学院108会议室作题为“医保智能监管的国际经验和国内实践”的学术讲座。此次长江论坛由武汉大学主办，人文社会科学研究院、政治与公共管理学院与武汉大学健康治理研究中心联合承办。政治与公共管理学院孙菊教授主持论坛。来自华中科技大学、华中师范大学、中南财经政法大学和武汉大学的相关领域30余位师生参加了本次学术交流活动。

讲座伊始，简伟研研究员立足卫生健康体系高质量发展的宏观背景，从医保支付改革的核心逻辑切入，系统阐释了医保监管的政策意涵。他指出，医保支付方式从按项目付费向按病种付费（DRG/DIP）转型，引发了医疗服务行为的深刻变革，在激励医疗机构追求服务效率的同时，也滋生了高靠分组、数据不实、分解住院等策略性违规行为，对医保基金安全构成挑战。结合国内外实证数据，他强调高靠分组已成为全球性治理难题，中国相关研究也发现DRG编码错误与高靠分组现象，直接影响医保基金使用效率。

简伟研研究员分享了DRG高编码监管国际经验，梳理了“事前教育规范+事后稽核惩罚”的传统监管模式，重点介绍智能监管的技术演进方向。他表示，国际上已形成“专家经验+机器学习”双轮驱动的监管体系，通过算法结合诊疗规范与编码规则构建多维度审核逻辑，同时聚焦高风险DRG组开展专项稽核，其“政府牵头、多领域专家协同”的工作机制为各国提供了重要参考。

谈及DRG智能监管的国内探索，简伟研研究员围绕国家医保局“知识库、规则库”建设政策框架，详解国内智能审核的基本原则与核心内容。他指出，国内监管以数据真实性为基础，依托专家思维与技术手段，形成“人机结合、持续迭代”的特色路径，审核重点覆盖数据规范性、完整性、精准度和逻辑性，针对高靠分组、分解住院、服务不足等违规类型建立识别规则，同时积极探索大语言模型在监管中的应用，虽不同模型精准度存在差异，但整体推动监管效率提升。

讲座尾声，现场师生围绕医保智能监管的技术落地难点、服务质量评价、法律风险等议题展开深入交流。简伟研研究员结合自身的实践经验，对师生提出的问题逐一回应，既有理论层面的深度解析，又有实操层面的具体建议。现场氛围热烈，互动交流频繁。此次讲座立足国际视野与本土实践，系统呈现了医保智能监管的发展脉络、核心技术与治理路径，既有对政策意涵的深刻解读，又有对技术应用的生动展示，为在场师生拓宽了卫生政策研究的学术视野，也为医保监管实践提供了兼具理论性与操作性的参考方案。

（供稿：曹梓鑫）

（转自：武汉大学政治与公共管理学院官网）